Icterícia

Autores: Gustavo Carneiro Gomes Leal¹, Dr. Marcelo Costa Silva²

1-Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina
2-Médico Gastro-hepatologista

O que é?

Icterícia é o estado em que o corpo ganha uma coloração amarelada devido ao acúmulo de bilirrubina no organismo. Ela é primeiramente e mais facilmente vista nas conjuntivas sobre a esclera (parte branca do olho) e na mucosa oral, principalmente embaixo da língua e no palato (céu da boca), porém, quando muito intensa, toda a pele também pode adquirir a coloração. O objetivo deste texto é apenas explicar como a icterícia acontece e exemplificar as possíveis causas, não é ensinar a fazer o diagnóstico, para isso deverá procurar o seu médico.

Mas o que é bilirrubina?
Primeiramente é importante saber o que é bile, pois a bilirrubina é um componente dela. A bile é um fluido amarelo-esverdeado que contribui para a digestão e absorção de gorduras e algumas vitaminas. Ela é produzida no fígado e então conduzida para a vesícula biliar onde é concentrada e armazenada para no momento da refeição ser liberada no intestino. A bile é constituída, dentre outras coisas, por pigmentos biliares, sendo um desses pigmentos a bilirrubina.

(Figura mostrando as vias biliares)

A bilirrubina é produzida a partir da hemoglobina, substância contida nos glóbulos vermelhos do sangue (hemácias) que atua no transporte de oxigênio. Quando essas hemácias são destruídas, liberam hemoglobina no sangue, que é então convertida em bilirrubina indireta (ou não-conjugada), que é captada pelo fígado que a transforma em bilirrubina direta (ou conjugada), que fará parte da composição da bile.

Note que existem dois tipos de bilirrubina, a indireta, produzida no sangue, e a direta, produzida no fígado a partir da indireta; isso será importante para entender as diferentes causas de icterícia. Os níveis de bilirrubina podem ser dosados facilmente por exame de sangue; o nível normal de bilirrubina total é menor que 1,0 mg/dl, sendo 80% desse valor composto de bilirrubina indireta e o restante pela direta. A coloração amarelada só começa a ser percebida geralmente quando a bilirrubina total atinge 3,0mg/dl, o triplo do valor normal.

Causas de Icterícia

As causas de icterícia podem ser divididas em dois grandes grupos: icterícia por elevação da bilirrubina indireta e icterícia por elevação da bilirrubina direta.

Icterícia por elevação da bilirrubina indireta

Como foi dito, a bilirrubina indireta é produzida a partir da hemoglobina presente no sangue. Então o que pode causar a sua elevação é:

O aumento da produção de bilirrubina indireta, devido ao excesso de hemoglobina livre no sangue, que pode ser consequência de:

um aumento da destruição de glóbulos vermelhos, liberando muita hemoglobina no sangue. Esse processo é chamado de hemólise, e as doenças relacionadas são conhecidas como doenças hemolíticas, que podem ter inúmeras causas.
um defeito na produção dos glóbulos vermelhos. A hemoglobina é usada na produção de glóbulos vermelhos, se houver um problema na produção deles haverá um acúmulo de hemoglobina no sangue. Dentre as doenças envolvidas estão alguns tipos de anemia, a porfiria eritrocitária, eritroleucemia, envenenamento por chumbo, dentre outras.

Problemas na captação da bilirrubina indireta pelo fígado, levando a seu acúmulo no sangue. Diversas situações podem levar a isso, como:

Circulação sanguínea prejudicada no fígado, como ocorre na insuficiência cardíaca. Se menos sangue flui pelo fígado, menos bilirrubina indireta vai poder ser captada por ele. Isso vale também para a cirrose hepática, na qual o sangue chega ao fígado, mas não consegue irrigar bem as células no seu interior.
Ação de algumas drogas, que atrapalham a captação da bilirrubina indireta pelas células do fígado. Podemos citar: rifamicina e a probenecida. Geralmente o efeito resolve após a descontinuação do uso da droga.

Defeito na conjugação da bilirrubina, ou seja, defeito na transformação da bilirrubina indireta (não-conjugada) na bilirrubina direta (conjugada), levando ao acúmulo da primeira. As causas são várias:

Doenças hereditárias:

Síndrome de Gilbert – geralmente uma doença leve, que não oferece riscos.
Síndrome de Crigler-Najjar – existem 2 tipos, a tipo I é grave e muitas vezes fatal ainda na infância, enquanto a tipo II geralmente é leve e pode ser controlado com medicamentos.

Ação de drogas: anticoncepcionais à base de etinil-estradiol; gentamicina e novobiocina (antibióticos).
Imaturidade do fígado – ocorre em recém-nascidos e pode ser considerada normal.

Icterícia por elevação da bilirrubina direta

A bilirrubina direta é produzida pelos hepatócitos (células do fígado) a partir da bilirrubina indireta, é então liberada junto com a bile nos canais biliares por onde é levada à vesícula biliar e ao intestino. A elevação dela poderá ocorrer por problemas que dificultem a saída dela do hepatócito, que causem obstrução ao fluxo da bile ou que causem lesão às células do fígado. Essas causas podem ser divididas em dois grupos: as intra-hepáticas, que se devem a problemas dentro do fígado, e extra-hepáticas, problemas na via biliar fora do fígado.

Extra-Hepáticas

São geradas basicamente por uma obstrução das vias biliares de fora do fígado, impedindo que a bile chegue ao intestino. Com a bile represada, a bilirrubina contida nela acabada “extravasando” para o sangue, gerando a icterícia. Existem inúmeras causas de obstrução da via biliar, dentre as principais pode-se citar:

Cálculos (ou pedras) biliares, chamada de colelitíase
Diversos tipos de tumores – da própria via biliar, do pâncreas, linfomas etc.
Cicatrização após cirurgias
Parasitas – como a lombriga
Pancreatite – inflamação do pâncreas
Colangite esclerosante primária – uma doença própria das vias biliares

Intra-Hepáticas

Dentro desse grupo encontramos tanto doenças que atuam lesando os hepatócitos, fazendo com que a bilirrubina conjugada seja liberada para o sangue, quanto doenças que atuam impedindo que a bilirrubina que foi conjugada seja liberada para a via biliar, que acaba “vazando” para a corrente sanguínea, sendo que muitas dessas doenças atuam das duas formas ao mesmo tempo.

Dentre as diversas doenças envolvidas, as principais são:

Hepatites – virais, alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica
Cirrose biliar primária
Drogas e toxinas – como alguns anticoncepcionais orais
Icterícia colestática da gravidez
Inflitração do fígado: amiloidose, sarcoidose, linfoma etc
Doenças hereditárias:

Síndrome de Dubin-Johnson – é benigna e geralmente não traz riscos
Síndrome de Rotor – bastante rara, geralmente também é inofensiva
Colestase intra-hepática recorrente benigna
Colestase intra-hepática familiar progressiva – pode levar à cirrose

Sintomas

A própria icterícia é um sintoma e não uma doença, portanto os sintomas vão depender da doença de base que está levando à icterícia, como por exemplo febre e fraqueza nas hepatites, dor nas obstruções e outras manifestações. Porém, alguns sintomas estão frequentemente associados à icterícia de maneira geral, pois são também causados pela elevação da bilirrubina.
Coceira no corpo todo, muitas vezes intensa, ocorre freqüentemente. A urina escurecida, inicialmente alaranjada e posteriormente quase preta, é também comum nas doenças que aumentam a fração direta da bilirrubina. Fezes claras, quase brancas, muitas vezes amolecidas e gordurosas acontecem quando existe obstrução da via biliar.

Diagnóstico e Tratamento

Como foi dito, a icterícia é a manifestação de uma outra doença, portanto, ao perceber o sintoma, a pessoa deve procurar auxílio médico o mais rápido possível. O médico estará preparado para descobrir a causa através da história do paciente, do exame físico e de outros exames conforme ele considere necessário.
Geralmente o diagnóstico é feito através de exames de sangue para análise das bilirrubinas e outras informações e através de exames de imagem, sendo o principal o ultra-som do abdome. O tratamento irá depender da causa da icterícia.

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