Encefalopatia Hepática
Autores: Maira Sueli Nascimento de Souza1, Dr. 2
1-Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina
2-
O que é?
É alteração neuropsíquica de base metabólica reversível que ocorre em pacientes com perda funcional do fígado. Caracteriza-se pela lentificação progressiva da atividade neurológica. Ocorre em quase 100% dos pacientes que apresentam insuficiência hepática aguda e pode ser diagnosticada em cerce de 50 a 70% dos pacientes com insuficiência hepática crônica.
Patogenia (Como acontece?)
Há diversas teorias propostas para explicar como ocorre a encefalopatia hepática, porém nenhuma delas é adequada isoladamente. Provavelmente trata-se de uma alteração multifatorial do sistema nervoso central.
A amônia é uma substância produzida pelas bactérias do intestino grosso. Normalmente ela é metabolizada pelo fígado. Porém nos pacientes com algum grau de disfunção hepática, essa “desativação” da amônia não ocorre, já que a circulação sistêmica “contorna” o fígado. Dessa forma, há acúmulo de substâncias nitrogenadas que causam o acumulo de um neurotransmissor (a glutamina) no sistema nervoso central. A glutamina compete com os verdadeiros neurotransmissores e interfere na condução do impulso nervoso.
Outra explicação é o acumulo de aminoácidos do tipo aromático em detrimento dos aminoácidos de cadeia ramificada. Os níveis plasmáticos elevados de aminoácidos aromáticos levam a seu aumento também no sistema nervoso, e os mesmos agem como precursores de falsos neurotransmissores provocando uma depleção dos neurotransmissores excitatórios verdadeiros.
A encefalopatia hepática pode ser desencadeada por fatores como a ocorrência de peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva por sangramento de varizes esofágicas, distúrbios hidro-eletroliticos e ácido-basicos causados pela ocorrência de disfunção renal, respiratória, desidratação, ingesta alcoólica, drogas depressoras do sistema nervoso central e obstipação intestinal.
Evolução
Pode variar desde confusão leve até o coma profundo. Sinais de hiperreflexia(reflexos aumentados), espasticidade, tremores, edema cerebral, hipertensão intracraniana, alterações respiratórias podem surgir em quadros de encefalopatia clinicamente franca. É imperativo identificar e corrigir o fator precipitante para que haja reversão do quadro.
Diagnóstico (Como seu médico irá diagnosticar?)
Para diagnosticar a encefalopatia hepática, o médico deve valer-se de achados clínicos (sinais e sintomas), sempre baseados em uma história bem colhida e exame físico minucioso. Deve-se descartar lesões intracranianas, infecções do sistema nervoso central, encefalopatias causadas por hipo ou hiperglicemias, intoxicação ou abstinência por álcool.
Tratamento
O tratamento visa diminuir a produção e absorção de produtos nitrogenados através do trato digestivo. Restrição de proteínas animais da dieta consiste em passo inicial na prevenção (ver adiante) e tratamento da encefalopatia hepática. Deve-se evitar a ingesta de alimentos como carne vermelha, gema de ovo, queijos que possuem em sua estrutura aminoácidos de cadeia aromática. Estes aminoácidos conseguem chegar ao cérebro mais facilmente que os aminoácidos de cadeia ramificada, desencadeando os sintomas do quadro. Essa restrição, porém deve ser realizada com cautela para não piorar ainda mais o grau de desnutrição em que normalmente já se encontra o paciente com insuficiência hepática. Acredita-se que dieta rica em aminoácidos de cadeia ramificada (derivados da soja, peixe, por exemplo) deve ser orientada por nutricionista com o objetivo de normalizar a relação aminoácidos aromáticos/aminoácidos de cadeia ramificada e impedir sua penetração no cérebro, porém não há estudos que comprovem esta teoria.
Outra opção é o uso da lactulose, substância de poder catártico que causa de 2 a 4 evacuações diárias. Antibióticos como a neomicina ou o metronidazol alteram a flora bacteriana intestinal reduzindo a produção e liberação de amônia para o sangue.
Prevenção
Para prevenir a encefalopatia de graus avançadas deve-se identificar precocemente e corrigir os fatores precipitantes reversíveis. Isso pode ser feito através da melhora do ritmo intestinal, evitando obstipação e a conseqüente colonização do intestino por bactérias produtoras de amônia. Além disso, dieta balanceada, como mencionado anteriormente, pobre em proteínas animais e rica em proteína vegetal deve ser orientada por nutricionista.
